0
Наиболее часто причиной стеноза митрального клапана служит ревматизм, клинические признаки болезни появляются через 30-40 лет от начала инфекции. У 25% пациентов развивается изолированный стеноз митрального клапана, у 40% — комбинированный митральный порок в сочетании с регургитацией. Стеноз является результатом сращивания комиссур, кальцификации и утолщения створок, утолщения и укорочения хорд митрального клапана. При прогрессирующем уменьшении площади митрального кольца происходит развитие стеноза и появление механического препятствия заполнению левого желудочка кровью во время диастолы. Стеноз митрального клапана считается тяжелым, если площадь отверстия составляет < 1 см2. Стеноз митрального клапана затрудняет заполнение левого желудочка в диастолу, в результате чего снижается ударный объем и сердечный выброс (СВ). Стеноз митрального клапана затрудняет опорожнение левого предсердия (ЛП) в систолу, что сопровождается увеличением давления в ЛП и легочной артерии (ЛА) для поддержания СВ. Пациенты со стенозом митрального клапана склонны к развитию отека легких. Легочная гипертензия часто осложняет течение стеноза митрального клапана. Конечно-диастолическое давление ЛЖ (КДДЛЖ) обычно нормальное или сниженное. Повышение КДДЛЖ говорит о наличии сопутствующих заболеваний, например, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), пороков аортального клапана. При повышении легочного сосудистого сопротивления часто страдает правый желудочек (ПЖ), и повышение выброса ПЖ становится невозможным. Цели гемодинамической стабильности при стенозе митрального клапана — поддержание нормальной ЧСС (приблизительно в пределах 60—80 уд./мин.) и сохранение адекватного перфузионного давления на основе данных о гемодинамике в предоперационном периоде.
Анестезия при стенозе митрального клапана
А. Оцените тяжесть стеноза митрального клапана. Установите переносимость пациентом физической нагрузки, наличие гемодинамичесикх нарушений. Важным симптомом является одышка, обусловленная в основном сниженной податливостью легких. Ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, одышка в покое обычно обусловлены повышением давления в ЛА вследствие градиента диастолического давления между ЛП и ЛЖ. Этот градиент может быстро меняться в результате изменения СВ и времени наполнения ЛЖ в диастолу.
Б. Изучите данные предоперационного обследования. При оценке ЭКГ обратите внимание на увеличение ЛП и наличие фибрилляции предсердий. Отклонение электрической оси сердца вправо и гипертрофия ПЖ свидетельствуют о наличии легочной гипертензии. На рентгенограмме грудной клетки можно увидеть увеличение ЛП и ПЖ, наличие В-линий Керли. ЭхоКГ — наиболее информативный неинвазивный метод обследования. Допплер-Эхо помогает количественно оценить тяжесть стеноза митрального клапана и установить градиент давлений на клапане. Наблюдается увеличение пиковой скорости трансмитрального кровотока, а уровень снижения кровотока в ранней фазе систолы уменьшается. Двухмерная ЭхоКГ используется для определения площади кольца митрального клапана. Она выявляет ограничение подвижности и нарушение конфигурации створок клапана. С ее помощью также оценивается наличие тромбов в ЛП, кальцификация митрального клапана и сократимость ЛЖ. На основании эхокардиографических признаков разработана система оценки исходов чрескожной баллонной вальвулопластики. Она может быть полезна у некоторых пациентов высокого риска (пожилых, с заболеваниями легких, почек, неоплазиями). С помощью катетеризации сердца можно оценить клапанный градиент, площадь митрального отверстия, функцию ЛЖ, давление в правых отделах сердца. Выполните данный вид обследования у пациентов с подозрением на ИБС.
В. Ознакомьтесь с проводимым лечением. Пациенты со стенозом митрального клапана часто получают терапию по поводу сердечной недостаточности: сердечные гликозиды для урежения ритма при фибрилляции предсердий, диуретики, ограничение потребления натрия. Отмените антикоагулянты за 2—3 дня до операции. Назначьте антибиотикопрофилактику подострого бактериального эндокардита. Установите катетер и датчик для инвазивного измерения АД. Неинвазивное измерение АД даже при помощи лучших тонометров (качественные тонометры в Киеве можно найти по ссылке) не дает точных результатов. При наличии легочной гипертензии рассмотрите возможность катетеризации ЛА. Используйте значение давления заклинивания легочных капилляров как показатель наполнения ЛЖ. При этом помните, что оно выше истинного значения КДДЛЖ как минимум на величину трансмитрального градиента. При эпизодах тахикардии или увеличения кровотока давление заклинивания продолжает отражать давление в ЛП, но больше не является индикатором давления заполнения ЛЖ. Наилучшим методом мониторинга является чреспищеводная ЭхоКГ, которая позволяет оценить тяжесть стеноза митрального клапана и произвести количественный анализ.
Выберите соответствующий метод анестезии. Пациенты чувствительны к препаратам, вызывающим депрессию дыхания. При общей анестезии поддерживайте необходимое перфузионное давление, избегайте гипоксии, гиперкапнии, гипотермии, тахикардии и повышения легочного сосудистого сопротивления. Эпидуральная анестезия является предпочтительной методикой регионарной анестезии. Гемодинамические цели остаются прежними. Избегайте быстрой гидратации. Медленно достигайте необходимого уровня анестезии. Не используйте эфедрин, который может увеличить ЧСС. Мезатон вызывает увеличение постнагрузки, что может ускорять развитие сердечной недостаточности. Для стабилизации гемодинамики используйте его с осторожностью.
Г. Лечите нарушения гемодинамики. Тахикардия ухудшает гемодинамику вследствие уменьшения времени диастолы. Снижение СВ во время стресса обусловлено не только тяжестью стеноза, но и другими вторичными циркуляторными нарушениями, такими как изменения легочного кровотока и рефлекторная вазоконстрикция в системном кровотоке. Резкое значительное увеличение объема циркулирующей крови может вызвать развитие отека легких, правожелудочковой недостаточности, фибрилляции предсердий. Проводите немедленное лечение, снижая частоту желудочковых сокращений с помощью медикаментозной кардиоверсии, а при исключении тромбов в ЛП — электрической кардиоверсии. Поддерживайте системное сосудистое сопротивление; быстрое уменьшение постнагрузки или гипотензия могут снижать СВ и коронарное перфузионное давление. Гиперкапния, гипоксия, гипотермия, закись азота, агонисты а-адренорецепторов, хлорид кальция и вентиляция с положительным давлением могут повышать давление в ЛА, что приводит к легочной гипертензии и нарушению работы ПЖ. Появились новые фармакологические средства для лечения тяжелой легочной гипертензии: ингаляции простациклина и оксида азота (NO). Однократный прием 75 мг силденафила обладал сходным по сравнению с NO эффектом в снижении легочного сопротивления, но превосходил его по повышению СВ и снижению КДДЛЖ. Максимум действия силденафила развивается через 50 мин. после приема и длится около 3 ч. При необходимости возможно его повторное применение, например, через назогастральный зонд.
Д. Больные со стенозом митрального клапана имеют риск развития отека легких или правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде. Боль, гиперкарбия, дыхательный ацидоз и артериальная гипоксемия могут приводить к увеличению ЧСС и легочного сопротивления. Продолжайте введение антибиотиков и возобновите прием антикоагулянтов.
Автор(ы): Антонио Эрнандес