Клиника отравлений ядом змей - медицинская статья, новость, лекция

Клинические проявления змеиных укусов зависят от размера и вида змеи, количества и локализации укусов и объема введенного яда. В 30% случаев укусы гремучих змей и в 50% укусы Elapidae не сопровождаются интоксикацией. В таких случаях они иногда носят название "сухие укусы". Ядоносный канал открывается выше кончика клыка, в связи с чем количество введенного яда может уменьшаться при неглубоком или касательном укусе: в этом случае яд вытекает через поверхность кожи и одежду. При многократных укусах запасы яда у змеи также снижаются. Также большое значение в отношении клинических признаков играют возраст и исходное состояние здоровья пострадавшего. Однако, независимо от того, является ли змея действительно ядовитой или нет и независимо от типа введенного яда, наиболее распространенным симптомом укуса является "страх", который может привести к вазовагальному эпизоду (обморок).

Обычно у большей части пострадавших, получивших достаточную для развития системной интоксикации дозу яда, к моменту оказания медицинской помощи уже развиваются явные признаки отравления. В связи с этим дифференцирование отравления ядом гадюк от укусов Elapidae становится очевидным уже при простом клиническом обследовании. Персистирующие кровянистые выделения в области следов от укуса позволяют сделать предположение о содержании в яде змей антикоагулянтов. В трудных случаях помогает такой признак как присутствие боли, распространяющейся за пределы укуса, что подразумевает наличие яда. Для укусов неядовитых змей, членистоногих (многоножки, пауки), бактериального фасцита и мионекроза характерна умеренная боль, сосредоточенная только в месте укуса.

Местные проявления отравлений ядом змей

В течение нескольких минут после укуса возникает местный отек. Могут возникнуть трудности с обнаружением следов укуса. Сначала развивается местная боль с зоной иррадиации / напряжения и маленький красноватый волдырь в месте укуса. Вслед за этим развивается отек, набухание, появляются буллы, которые могут быстро развиваться и распространяться. В большинстве случаев укусов гадюк в области укуса появляются парестезии; может развиться покалывание и онемение языка, слизистых ротовой полости и скальпа. В месте укуса может формироваться некроз и гангрена. Имеются данные, что при укусе гадюки Рассела может развиваться синдром Рейно и гангрена конечности с противоположной от места укуса стороны. Укус может сопровождаться присоединением вторичной инфекции, включая столбняк и газовую гангрену. В связи с тем, что яды преимущественно абсорбируются лимфатической системой, уже на ранней стадии могут возникать признаки лимфангиита. При действии некоторых токсинов с антикоагулянтными свойствами могут возникать петехиальные высыпания и пурпура. Большую клиническую ценность имеет динамика этих симптомов: к примеру, если известно, что после укуса змеи вида Crotalid в течение нескольких часов наблюдения у пострадавшего не отмечается местных симптомов, он может быть выписан из больницы, поскольку значимая интоксикация маловероятна. Напротив, при укусе змей семейства Elapidae выраженность локальных изменений минимальна.

Системные проявления отравлений ядом змей

После укуса кобры или гадюки симптомы возникают спустя срок, колеблющийся от нескольких минут до нескольких часов. Укус морских змей практически всегда сопровождается миотоксическими явлениями в течение 2 часов, в связи с чем, при отсутствии очевидных симптомов по истечению этого периода интоксикацию можно исключить. Хотя основанная на преобладающем свойстве токсина классификация змей делит их на преимущественно нейротоксических, вазотоксических (геморрагических) и миотоксических, укус змеи любого типа может сопровождаться разнообразными проявлениями.

Системные проявления укусов гадюк

В 75% случаев возникает интоксикация, носящая у 35% пострадавших характер умеренной, у 15% - тяжелой. Яд гремучей змеи может поражать практически все системы и органы. Тошнота и рвота являются частыми симптомами и при возникновении на ранней стадии указывают на тяжелый характер интоксикации. Могут развиться слабость, потливость, лихорадка, ознобы, головокружение и обморочные состояния. Некоторые пострадавшие предъявляют жалобы на мятный, резиновый или металлический привкус во рту и повышение слюноотделения. Покалывание или онемение языка, скальпа, лица и пальцев, а также фасцикуляции мышц лица, шеи, спины или укушенной конечности являются признаками интоксикации средней или тяжелой степени. Системный антикоагуляционный эффект может приводить к кровотечению из десен и носа, кровохарканью, гематурии, рвоте кровью и появлению ректального кровотечения (мелена). Могут развиться внутричерепное или внутрибрюшное кровотечение. Расстройства зрения могут быть связаны с кровоизлиянием в сетчатку. Наблюдается как тахи-, так и брадикардия; отсроченное развитие шокового состояния может быть связано с обширной кровопотерей и гемолизом. Тяжелая интоксикация может сопровождаться отеком легких, связанным с разрушением эндотелиального слоя легочного сосудистого русла и депонированием крови в малом круге кровообращения. В формировании почечной недостаточности играет роль ряд факторов: собственно действие токсина, гипотензия, а также отложение депозитов гемоглобина, миоглобина и фибрина в почечных канальцах.

Системные проявления укусов Elapidae

Яд сухопутных змей этого семейства обладает преимущественно нейротоксическим эффектом, который проявляется в виде селективной нейромышечной блокады (подобно блоку при использовании d-тубокурарина), приводящей к вялому параличу мышц. Птоз и следующее сразу за ним двоение в глазах являются наиболее ранними проявлениями дисфункции черепно-мозговых нервов. Далее паралич прогрессирует с вовлечением глотательных мышц, хотя строгого порядка развития поражения не существует.

Обычно раньше поражаются мышцы, иннервируемые черепно-мозговыми нервами. Чувствительность зрачков к свету, однако, сохраняется вплоть до терминальной стадии отравления. Мышцы груди вовлекаются в процесс относительно поздно; диафрагма наиболее устойчива к действию токсина. В связи с этим паралич дыхания часто является проявлением терминальной стадии интоксикации. Несмотря на это, еще до развития дыхательной недостаточности к внезапной смерти может привести обструкция дыхательных путей вследствие рвоты или накопления секретов.

В большинстве случаев рефлекторная активность не затрагивается - глубокие сухожильные рефлексы сохраняются вплоть до поздней стадии отравления. Симптомы, указывающие на тяжелую интоксикацию, включают повторную рвоту, расплывчатость зрения, парестезии вокруг рта, гиперакузию (повышенная чувствительность к звукам), головные боли, головокружение, а также признаки активации вегетативной нервной системы. Могут развиваться тахикардия и гипотензия с изменениями на ЭКГ. При тяжелом отравлении ядом кобр описаны случаи тетанической остановки сердца.

Системные проявления укусов морской змеи

Наиболее частым проявлением являются мышечные боли. Некроз мышц может привести к миоглобинурии. Тяжелая интоксикация приводит к миоглобинурии и дыхательной недостаточности в течение нескольких часов. Коагулопатия не характерна для укусов королевского аспида.

При тяжелых системных проявлениях отравления ядом гадюк или Elapidae ЭКГ может показать инверсию зубца T и отклонение сегмента ST. При укусах морских змей ЭКГ имеет особую ценность, так как позволяет заподозрить гиперкалиемию, возникающую в результате мионекроза. Высокие, заостренные зубцы T могут появляться в течение нескольких часов после укуса и служат ранним предвестником надвигающейся смерти или острой почечной недостаточности.

Нетипичные проявления отравлений ядом змей

• Вид Naja nigricollis (плюющаяся кобра) может выбрасывать яд с дистанции 1,5-3,5 метров. Токсин нацелен на глаза жертвы и при попадании вызывает конъюнктивит и изъязвление роговицы. В результате попадания может развиться передний увеит и гипопион. Тупая головная боль может сохраняться более 3 суток после интоксикации.
• Иногда недавно убитая змея или змеи с несколькими головами могут укусить человека, неосторожно обращающегося с предполагаемым трупом.
• В редких случаях отмечается рекуррентное течение интоксикации. Спустя часы и даже дни после успешного лечения антитоксической сывороткой проявления интоксикации могут возникать вновь. Причиной этого феномена может быть продолжающаяся абсорбция токсина из места укуса.

Читайте далее: Лечение отравлений ядом змей