Лечение отравлений ядом змей - медицинская статья, новость, лекция

Лечение отравлений ядом змеи

Терапия отравлений ядом змей остается спорным и сложным вопросом. В целом, ведение пострадавших может быть разделено на первую и догоспитальную помощь, специфическую антитоксическую терапию и поддерживающую (симптоматическую) терапию.

Первая и догоспитальная помощь при отравлениях ядом змей

Первостепенную значимость имеют утешение пациента, иммобилизация пораженной конечности и скорейшая доставка в лечебное учреждение. Наложение давящих повязок с целью замедления абсорбции и распространения яда оправдано при транспортировке ужаленных в конечности пострадавших. Прочная, но не тугая лигатура может быть наложена непосредственно над местом укуса, при этом она правильно натянута, если пропускает под собой один палец. Подобная повязка затрудняет лимфоотток, но не препятствует кровотоку по артериям или глубоким венам. Повязка не должна ослабляться до введения антитоксической противозмеиной сыворотки. При отекании конечности повязка должна сдвигаться в проксимальном направлении. Однако не следует оставлять повязку в течение длительного времени, поскольку это создает риск венозной тромбоэмболии и дистальной ишемии. Также сообщалось об усилении признаков местной интоксикации после снятия повязки. Наложение венозных или артериальных жгутов (турникетов) противопоказано.

Место укуса должно быть протерто и покрыто носовым платком или перевязочным материалом. Надрез и механическое отсасывание крови из места укуса (раскрытие колотой раны необходимо для более эффективного удаления токсина) может нести положительный эффект при условии выполнения здоровым человеком в течение нескольким минут после укуса у пострадавшего, который не может быть доставлен до лечебного учреждения раньше, чем через 30-60 минут. Разрез должен идти параллельно оси конечности и быть длиной 6 мм и глубиной 3 мм. Следует избегать крестообразных и множественных разрезов. Использование механического отсоса ("экстрактор" в наборе первой помощи Сойера (Sawyer)) предпочтительнее, чем отсасывание яда ртом, поскольку позволяет избежать контаминации раны ротоглоточной флорой и возможной интоксикации лица, оказывающего помощь (возможно всасывание яда через травмы слизистой полости рта). Для достижения максимального эффекта отсасывание должно продолжаться в течение 30-60 минут. Следует обратить внимание на возможное повреждение сосудов, сухожилий и нервов.

Применявшееся ранее охлаждение места укуса с помощью льда или криотерапии не подтвердило своей эффективности и в настоящее время не рекомендуется.

При укусах змей должен обязательно использоваться противостолбнячный анатоксин. Вопрос использования лекарственных препаратов на этапе первой помощи остается спорным. Было высказано предположение, что НСПВП (аспирин) может уменьшать локальные болевые явления. С другой стороны, эти препараты могут провоцировать кровотечение, особенно при вазотоксическом характере действия яда. Может иметь смысл применение парацетамола или кодеина. Четких показаний к использованию седативных препаратов нет.

Если змея была убита, ее следует предоставить в лечебном учреждении для идентификации. В противном случае, преследование и попытки убить ее сопряжены с риском повторных укусов: змею необходимо просто оставить в покое. Со змеей, которая считается убитой, следует обращаться крайне осторожно - еще в течение часа после декапитации отрубленная голова змеи может кусать!

Обследование пациента при отравлениях ядом змей

Обследование должно быть начато с оценки состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Каждому пациенту должна быть начата ингаляция кислорода, а в неповрежденную конечность установлен внутривенный катетер большого диаметра. Проводится инфузия физиологического раствора или раствора Рингер-лактата. При возможности показано проведение кардиомониторинга и пульсоксиметрии. Необходимо выявить, был ли пострадавший укушен действительно ядовитой змеей. Если так, следует оценить тяжесть интоксикации (таблица "Оценка тяжести интоксикации при отравлении ядом змей").

При проведении начального обследования необходимо отметить несколько участков пораженной конечности (на уровне укуса и по крайней мере два уровня проксимальнее) и измерять их окружность каждые 15 минут, пока прогрессирование отека не остановится. Далее измерение повторяется каждые 1-4 часа. Конечность должна находиться в застланной мягким материалом шине, по меньшей мере, в течение суток.

Лабораторное обследование при отравлениях ядом змей

Хотя диагностическая значимость лабораторных тестов при укусах змей невелика, они могут оказаться полезными для мониторинга состояния пациента, принятия решения о необходимости специальных методов лечения и суждении о прогнозе. Лабораторные исследования должны включать развернутый анализ крови, электролиты, сахар, креатинин, амилазу сыворотки, креатинфосфокиназу (КФК), протромбиновое время (ПВ), активированное частичное про-тромбиновое время (АЧТВ), концентрацию фибриногена и продуктов его деградации. Обычно, особенно на фоне паралича мускулатуры, наблюдаются гиперкалиемия, гипоксемия и респираторный ацидоз. При исследовании мочи могут быть выявлены гематурия, протеинурия, гемоглобинурия или миоглобинурия. Для оценки динамики системной интоксикации в острую фазу заболевания необходимо повторное, с частыми интервалами исследование газового состава крови и контроль общего анализа мочи. Изменения в картине крови включают анемию, лейкоцитоз и тромбоцитопению. При анализе периферической крови могут быть выявлены признаки гемолиза, что особенно специфично для укусов гадюк. Может отмечаться удлинение времени свертывания и ПВ, а также снижение концентрации фибриногена. При первом же заборе крови необходимо определить ее групповую и резус принадлежность. Это необходимо сделать как можно раньше, так как непосредственный эффект токсина и антитоксической сыворотки могут искажать результаты перекрестных проб на групповую совместимость. В некоторых специализированных центрах возможно определение видовой принадлежности токсина.

Возможно появление неспецифических изменений на ЭКГ, включающих брадикардию и атриовентрикулярный блок, а также изменения сегмента ST и зубцов T. Недавно появились сообщения о наличии изменений ЭЭГ у многих пострадавших. Последние могут проявляться в течение нескольких часов после укуса и не сопровождаются клиническими признаками энцефалопатии.

Антитоксическая терапия: использование противозмеиных сывороток при отравлениях ядом змей

Противозмеиные сыворотки (ПЗС) производятся путем иммунизации лошадей ядом ядовитых змей, после чего у животных забирается и очищается сыворотка. Согласно директиве ВОЗ, международным консультативным центром по производству и тестированию противозмеиных сывороток (ПЗС) назначена Школа тропической медицины в Ливерпуле. Антитоксины могут быть видоспецифичными (моновалентные) или нейтрализовать яды нескольких видов змей (поливалентные) (таблица "Типы противозмеиных антитоксинов").

Корректное применение противозмеиных сывороток (ПЗС) является ключевым компонентом госпитальной терапии отравлений ядом змей. Не всякий случай интоксикации, даже при укусе явно ядовитой змеи, заслуживает использования этих иммунных препаратов. Назначение противозмеиных сывороток (ПЗС) должно носить селективный характер и основывается на тяжести клинических проявлений. Главными подводными камнями эмпирического использования антитоксинов являются высокий риск аллергических реакций, относительный недостаток этих препаратов в некоторых центрах и высокая стоимость. Более того, в исследовании отравлений ядом Elapidae все пострадавшие, у которых отмечался паралич мускулатуры, выжили и без применения каких-либо антитоксических препаратов. Shamesh и сотр. выполнили предварительную оценку эффективности сниженной дозы антитоксина или полного отказа от его использования при укусах некоторых видов змей. Ученые пришли к заключению, что практически у половины включенных в исследование пострадавших не отмечалось признаков системной интоксикации и, следовательно, не было показаний к использованию противозмеиных сывороток (ПЗС). На следующем этапе был исследован эффект антитоксической терапии, применявшейся на фоне явных системных проявлений интоксикации. Эффект специфической терапии был положительным, а необходимая доза антитоксина была ниже рекомендуемой расчетной. Уменьшение дозировки снижало частоту сывороточной болезни у пострадавших.

Назначение антитоксической сыворотки в лечении отравлений ядом змей

Противозмеиная сыворотка (ПЗС) должна назначаться в течение 4-6 часов после укуса, при этом необходимая доза препарата варьирует в зависимости от тяжести интоксикации. Необходимо проверить чувствительность к противозмеиным сывороткам (ПЗС) путем подкожного введения тест-дозы 0,2 мл. При развитии тяжелой реакции в течение 15 минут после введения тест-дозы введение противозмеиных сывороток (ПЗС) противопоказано. На случай реакций умеренной тяжести, которая может возникнуть и при отрицательном тесте на чувствительность, необходимо иметь заранее подготовленный шприц с адреналином. Начальная доза антитоксина зависит от предполагаемой тяжести интоксикации и введенного токсина (таблица "Дозирование противозмеиной сыворотки (ПЗС)").

Однако верхней границы дозы не существует: описаны случаи введения до 45 доз противозмеиной сыворотки (ПЗС) одному пострадавшему! У детей и взрослых с небольшим весом (< 40 кг) доза противозмеиной сыворотки (ПЗС) должна до 50% превышать расчетную, что объясняется необходимостью нейтрализации относительно высокой концентрации токсина.

Противозмеиная сыворотка (ПЗС) вводится внутривенно в неразведенном виде со скоростью не более 1 мл/мин, либо в разведенной форме. В последнем случае сыворотка разводится в 500 мл раствора для в/в введения и вводится с максимальной скоростью, которую пострадавший может переносить в течение 1-2 часов. Дополнительные введения, включающие 5-10 доз препарата (50-100 мл) должны вводиться повторно до прекращения прогрессирования отека в зоне укуса и исчезновения системных проявлений и симптомов интоксикации. Инфильтрация противозмеиной сывороткой (ПЗС) тканей в области укуса не рекомендуется. После проведения специфической терапии могут развиваться отсроченные реакции, частота которых пропорциональна дозе введенного антитоксина. Таким образом, все пациенты, у которых была использована противозмеиная сыворотка (ПЗС), должны находиться под наблюдением в течение нескольких дней.

Роль ингибиторов холинэстеразы в лечении отравлений ядом змей

Яд Elapidae оказывает первично нейротоксический эффект, связанный с селективной (аналогичной d-тубокурарину) блокадой, при этом в результате постсинаптического действия токсина развиваются патофизиологические изменения, напоминающие по своей картине тяжелую миастению (myasthenia gravis). Это натолкнуло некоторых исследователей на идею использования антихолинэстеразных агентов, таких как неостигмин, в комплексе с традиционным лечением противозмеиной сывороткой (ПЗС). Подобная тактика дала хорошие результаты, однако, использование ингибиторов холинэстеразы было рекомендовано и в качестве монотерапии (без противозмеиной сыворотки (ПЗС)). Неостигмин может назначаться в дозе 50100 мг/кг каждые 4 часа или в виде постоянной инфузии. Также может быть использован эдрофоний в дозе 10 мг (взрослые) или 0,25 мг/кг (дети); введение выполняется не быстрее, чем за 2 минуты. При получении положительного эффекта от введения эдрофония можно перейти к использованию длительно действующих препаратов, таких, как неостигмин. Тем не менее, для полного подтверждения эффективности неостигмина (вместе или без противозмеиной сыворотки (ПЗС)) необходимы дальнейшие проспективные исследования. Перед введением неостигмина может быть использован гликопирролат в дозе 0,2 мг, поскольку в отличие от атропина он не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Поддерживающая (симптоматическая) терапия при отравлениях ядом змей

Пациенты должны быть переведены в соответствующее их состоянию отделение больницы. В случае тяжелых отравлений пострадавшие госпитализируются в ОИТ. В случае развития компартмент-синдрома необходимо выполнить фасциотомию; некротические ткани должны быть иссечены. Коагулопатия корректируется с помощью свежезамороженной плазмы и переливанием тромбоцитарной массы. Для замещения кровопотери, связанной с кровотечением и гемолизом, проводятся гемотрансфузии. В случае тяжелой интоксикации, которая может сопровождаться дыхательной или почечной недостаточностью, может потребоваться ИВЛ и гемодиализ.

Эффективность кортикостероидов не доказана: фактически, их назначение может уменьшать эффект противозмеиной сыворотки (ПЗС). Тем не менее, стероиды могут быть использованы при реакциях гиперчувствительности к противозмеиной сыворотки (ПЗС). Эффективность профилактического назначения антибиотиков также не подтверждена. При развитии инфекционных осложнений необходимо использовать препараты широкого спектра действия, такие как ципрофлоксацин и клиндамицин. Внутривенное введение иммуноглобулинов было также использовано в комплексе лечебных мероприятий, при этом отмечалось уменьшение явлений коагулопатии, но не нейротоксических проявлений. Результаты некоторых исследований показывают, что внутривенное введение иммуноглобулинов может снижать потребность в повторном введении ПЗС на фоне отравлений, протекающих с явлениями коагулопатии.

Было также показано, что выделенное из индийского растения анатамул (anatamul - Hemidesmus indicus R.Br.) и очищенное соединение (2-гидрокси,4-метоксибензойная кислота) обладает мощным противовоспалительными, антипиретическими и антиоксидантными свойствами. Эффект особенно выражен при отравлении ядом гадюки Рассела. Необходимо обезболивание пострадавшего - могут потребоваться опиоидные анальгетики.