0
Оценка состояния плода проводится для контроля его показателей жизнедеятельности. Оценка ЧСС плода осуществляется совместно с оценкой сократительной активности матки. Оценка ЧСС проводится посредством периодической аускультации путем либо периодического либо постоянного снятия показаний с электронного датчика. Электронную оценку состояния плода можно осуществлять за счет устройств внутреннего или внешнего наблюдения. Устройство внутреннего наблюдения представляет собой головной электронный датчик; для внешнего наблюдения служит фонокардиограф. Маточный тонус измеряется внутренним способом посредством катетера для измерения внутриматочного давления либо наружным способом при помощи токодинамометра, датчики которого устанавливаются на брюшную стенку роженицы. Также эти показатели можно оценить посредством КТГ - кардиотокографии. При этом показатели ЧСС плода и тонуса матки регистрируются на бумажной ленте для последующего анализа. Скорость движения ленты обычно составляет 3 см/мин. Единицами измерения ЧСС плода являются удары в минуту (уд/мин); единицами измерения маточного тонуса - сантиметры водного столба (см водн. ст.). Анестезиолог должен быть знаком с основными изменениями сердечной деятельности плода и причинами их возникновения. Важное значение имеет бдительность в начале введения местного анестетика при местной анестезии, а также тщательный мониторинг анестезии. Проводятся исследования других методов оценки состояния плода (например, пульсоксиметрия плода), но они не будут обсуждаться здесь.
Оценка состояния плода методом КТГ
A. Проведите подробный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование, обращая особое внимание на оценку дыхательных путей. Будьте готовы к тому, что любой женщине во время родов может понадобиться общая анестезия.
Б. Составьте план анальгезии родов и дополнительный план на случай экстренного кесарева сечения.
B. Осуществляйте оценка на КТГ базовых показателей сердцебиений плода - частоты и вариабельности. Нормальная базовая ЧСС плода составляет 120-160 уд./мин. Брадикардия (ЧСС< 120 уд./мин.) может свидетельствовать о гипотермии, пороках сердца и введении p-адреноблокаторов матери. Тахикардия (ЧСС > 160 уд./мин.) может указывать на недоношенность плода, тиреотоксикоз, инфекции матери и плода (в частности хориоамнионит), введение матери b-симпатомиметиков или блокаторов парасимпатической системы или наджелудочковую тахикардию плода. Проведите терапию, направленную на коррекцию основного заболевания. Ультразвуковое исследование может оказаться полезным в подтверждении диагноза наджелудочковой тахикардии или порока сердца. Нормальная вариабельность, представленная нерегулярными изменениями базовой ЧСС, свидетельствует об интактности центральной нервной системы и проводящей системы сердца плода. Отсутствие вариабельности указывает на ацидоз, гипоксию, анэнцефалию, лекарственные эффекты (например, морфина, меперидина, диазепама, сернокислой магнезии, атропина или скопаламина) или аномалии проводящей системы сердца. Проведите терапию по устранению гипоксии плода. Она включает дополнительную подачу кислорода матери либо изменение положения матери для предотвращения аортокавальной компрессии.
Г. Наблюдайте за акселерациями (ускорение) и децелерациями (урежение) ЧСС плода по КТГ на фоне схваток. Акселерации указывают на нормальное состояние плода. Децелерации подразделяются на три категории:
- ранние,
- поздние,
- вариабельные.
Мнемонистическое правило «HELP VC» позволяет запомнить основные причины децелераций:
- Head-Early (голова - ранние),
- Late-Placenta (поздние - плацента),
- Variable-Cord (вариабельные - пуповина).
На КТГ ранние децелерации возникают в начале сокращения матки, ЧСС возвращается к базовым значениям к ее концу. Они оказываются результатом повышения тонуса блуждающего нерва при сдавлении головки плода во время сокращения матки, не представляют опасности и не требуют вмешательств. Поздние децелерации возникают после пика схватки. Они свидетельствуют о снижении перфузии плаценты, гипоксии плода и депрессии миокарда плода по ряду причин. Гипоперфузия плаценты может развиться в результате гипотензии роженицы и передозировки окситоцина. Осуществляйте лечение поздних децелераций вспомогательной кислородной поддержкой, изменением положения матери и внутривенным болюсным введением инфузионных растворов, вазопрессоров (например, эфедрин), или снижением скорости или полным прекращением инфузии окситоцина. Вариабельные децелерации имеют вариабельное начало и вид и бывают вызваны окклюзией пуповины. Компрессия пуповины приводит к гипотензии плода и гипоксии миокарда. Вариабельные децелерации возникают также при компрессии головы, тетании матки и тяжелой гипотензии матери. Осуществляйте лечение вариабельных децелераций вспомогательной кислородной поддержкой, изменением положения матери и болюсным в/в введением инфузионных растворов или вазопрессоров. В случае, когда вариабельные децелерации вызваны сдавлением головки, препятствуйте продвижению головки во время схваток, что может устранить проблему.
Д. Жизнеугрожающие изменения ЧСС плода на КТГ, такие как персистирующая брадикардия с поздними или вариабельными децелерациями, могут указывать на необходимость неотложного или экстренного кесарева сечения. После доставки пациентки в операционную продолжайте оценку состояния плода. При исчезновении критических показателей ЧСС появляется время для проведения регионарной анестезии. Тщательно следите за ЧСС плода во время введения начальных и дополнительных доз местных анестетиков при регионарной анестезии из-за риска возникновения гипотензии у роженицы.
Автор(ы): Стефен Донахью