Расщепление верхней губы и твердого неба - медицинская статья, новость, лекция

Расщепление верхней губы и твердого неба

Расщепление твердого неба встречается у 1,5 из 1000 живорожденных, сочетание расщепленной верхней губы и твердого неба встречается в 50% случаев. Среди уроженцев Кавказа встречаемость данной аномалии составляет 1 на 1000 живорожденных; среди афроамериканцев - 0,41 на 1000. Возраст для осуществления коррекции часто определяется по правилу десяти Мисграва:

• вес 10 фунтов (4,5 кг),
• возраст 10 недель,
• гемоглобин 10 г/дл,
• лейкоциты 10 000 и менее.

Пластическими хирургами коррекция расщепленного неба осуществляется до становления речи (6-12 месяцев). Коррекция расщепления глотки проводится в более старшем возрасте.

Анестезия при расщеплении верхней губы и твердого неба

A. Сопутствующие врожденные дефекты встречаются у 2—11% пациентов, причем частота врожденных пороков сердца составляет 3—7%. Существует около 150 синдромов, сопровождающихся расщеплением неба:

• Пирре-Робина,
• Голденхара,
• Клиппеля-Фейля,
• Треххер Коллинса (гипоплазия верхней челюсти представляет сложность при интубации; сложности в приеме пищи приводят к плохому трофическому статусу).

В возрасте планируемой хирургической коррекции у детей с расщеплением верхней губы часто имеется анемия, в виду нарушения трофического статуса и «физиологического снижения» уровня гемоглобина. Хроническую риноррею, распространенный симптом, следует отличать от респираторной инфекции. У пациентов с врожденными дефектами срединной линии нередко повышена вероятность развития злокачественной гипертермии.

Б. Предупреждайте развитие гипотермии:

• согревание воздуха операционной,
• согревающие устройства,
• увлажнители.

Будьте готовы к трудностям в обеспечении дыхательных путей и убедитесь в доступности вспомогательного оборудования (включая наборы для трахеостомии) и наличии обученного медперсонала. При необходимости в расселину неба установливают протез или небольшой марлевый тампон.

B. Индукция анестезии может быть как внутривенной, так и ингаляционной. При отсутствии внутривенного катетера установите его и введите антихолинергические препараты с целью уменьшения секреции и предотвращения вагусных рефлексов во время интубации. При возможности обеспечения адекватной вентиляции маской для облегчения интубации трахеи и снижения риска травматизации гортани применяются миорелаксанты. Никогда не применяйте миорелаксанты в случае, если адекватная вентиляция не может быть осуществлена при помощи маски. Осуществите фиксацию эндотрахеальной трубки к нижней губе при помощи пластыря или наложения лигатуры в области альвеолярного гребня нижней челюсти. Альтернативной анестезиологической методикой, применяемой у детей в возрасте младше 6 недель при коррекции расщепления верхней губы, служит местная анестезия в сочетании с в/м введением гидроксизина или кетамина, что позволяет избежать интубации.

Г. Частота неудачной интубации составляет 1%, а частота возникновения сложностей при ларингоскопии — 7,38%. Факторы, обусловливающие возникновение сожностей при ларингоскопии — билатеральное расщепление губы, выступающие альвеолярные отростки, ретрогнатия и возраст менее 6 недель. В случаях, когда ожидается сложная интубация, осуществите в/в седацию, орошение ротовой полости раствором местного анестетика и ларингоскопию пациента в сознании. У детей старшего возраста требуется умеренная седация в сочетании с орошением местным анестетиком или тщательно контролируемая индукция ингаляционными анестетиками. В случае визуализации надгортанника у ребенка можно проводить интубацию в сознании. У взрослых и детей в случаях, когда надгортанник не визуализируется, методом выбора является:

• интубация в положении на животе (дети),
• интубация в слепую,
• интубация под контролем пальца,
• фиброоптическая интубация пациента в сознании (дети),
• ретроградная интубация,
• трахеостомия, постановка ларингеальной маски.

Если обеспечение проходимости дыхательных путей невозможно, можно проводить чрескожую крикотиротомию с последующей искусственной вентиляцией (необходима возможность выдоха).

Д. Пластика неба и коррекция дефектов глотки может потребовать постановки кляпа в ротовую полость, что обычно способствовует продвижению эндотрахеальной трубки дальше в трахею. Осуществляйте мониторинг симметричности дыхательных шумов и экскурсии грудной клетки. Перед экстубацией удалите все инородные тела из глотки. Для улучшения визуализации задней стенки глотки и неба может понадобиться запрокидывание головы и положение Тренделенбурга. Будьте осторожны, и убедитесь в том, что ребенок тщательно зафиксирован.

Е. Для снижения объема кровопотери операционное поле инфильтрируется адреналином. Галотан, в отличие от севофлюрана, вызывает сенсибилизацию миокарда к адреналину. При использовании галотана убедитесь в адекватности оксигенации и гипокапнии; дети могут переносить введение адреналина в дозе до 10 мкг/кг на фоне введения 1% раствора лидокаина без развития аритмий, однако обычно рекомендуется применение меньших доз (1,5—4,5 мкг/кг).

Ж. После пластики дефекта губы с целью протекции мягких тканей и устранения натяжения лигатур может быть установлена дуга Логана. Оцените необходимость наложения хирургом шва на язык, таким образом подтягивание лигатуры будет уменьшать обструкцию верхних дыхательных путей в послеоперационном периоде. Для устранения болевого синдрома после пластики губы можно применять интраорбитальную блокаду. Удалите глоточные карманы, осуществите тщательную санацию ротоглотки под визуальным контролем, проводите экстубацию после полного пробуждения больного. Перед транспортировкой закутайте руки ребенка, для ограничения их движения и предотвращения повреждений и расхождения швов.