Острый эпиглоттит (супраглоттит) - медицинская статья, новость, лекция

Острый эпиглоттит (супраглоттит): симптомы и лечение

Острый эпиглоттит (МКБ 10 - J05.1) или супраглоттит - это потенциальный жизнеугрожающий отек надгортанника, который может привести к внезапной полной обструкции верхних дыхательных путей. Классические симптомы включают слюнотечение, диспноэ, дисфагию и дисфонию. Пациенты могут принимать положение «треноги» (положение сидя с наклоненным вперед туловищем и опорой на руки и запрокинутой головой), возможно наличие стридора. Часто возникают нетипичные проявления, в частности у пациентов пожилого возраста. Острый эпиглоттит, как правило, имеет инфекционную этиологию; частота возникновения острого эпиглоттита резко снизилась после введения вакцинации против Haemohyilus influenza типа b (Hib) в 1987 г. Hib все еще остается причиной острого эпиглоттита среди невакцинированных лиц, либо после неудачной вакцинации. Неинфекционный острый эпиглоттит, как правило, возникает в результате термического повреждения или воздействия едких веществ (прием внутрь, ингаляция или механическая травма).

Симптомы и лечение острого эпиглоттита

А. У детей с острым эпиглоттитом обычно наблюдается интоксикация с высокой лихорадкой, с незначительным кашлем или полным его отсутствием, что позволяет отличить его от крупа (ларинготрахеобронхит). Предвестники необходимости вмешательства на дыхательные пути (диспноэ, стридор, слюнотечение, продолжительность симптомов <12 ч, выявление увеличенного надгортанника на рентгенограмме) не всегда достоверны. В одном из сообщений описывается успешное консервативное ведение пациента со стридором; напротив, внезапная фатальная обструкция дыхательных путей может развиться при отсутствии стридора. Сопутствующие или недавние инфекции (средний отит, целюлит, пневмония или менингит) присутствуют в 50% случаев. На рентгенограмме в боковой проекции можно выявить:

• симптом «отпечатка пальца» (увеличенный надгортанник),
• симптом «язычной ямки» (отсутствие глубокой, хорошо дифференцированной язычной ямки в виду ее смещения вниз за подъязычную кость).

У стабильных, способных к сотрудничеству взрослых пациентов диагноз можно подтвердить фиброоптической чрезносовой ларингоскопией, проводимой опытным оториноларингологом (вот хорошая лор клиника киев). При остром эпиглоттите проводят дифференциальную диагностику с крупом, ретрофарингеальным абсцессом, аспирацией инородного тела и бактериальным трахеитом. Осуществите экстренную оценку состояния дыхательных путей, дыхательные движения, стабильность гемодинамики и сатурацию кислорода с целью определения необходимости экстренной мобилизации операционной бригады, отоларинголога и подготовки оборудования для экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей в операционном блоке. При необходимости проводите кислородную поддержку. Не пытайтесь осуществлять процедуры, которые могут расстроить ребенка (обследование полости рта, постановка внутривенного катетера и т.п.). На протяжении всего времени пациента должен сопровождать опытный врач, имеющий навыки в обеспечении проходимости дыхательных путей. Местное применение адреналина через небулайзер может уменьшить отек и облегчить дыхание, но эта мера должна применяться как временная до полного обеспечения контроля за проходимостью дыхательных путей. У взрослых возможно проведение отоларингологом фиброоптической назоларингоскопии.

Б. Ведение взрослых с подтвержденным диагнозом и умеренным проявлением симптомов может осуществляться консервативно в условиях палат интенсивной терапии (ПИТ), посредством введения антибиотиков и поддерживающих методов терапии, но детям при рентгенологическом подтверждении диагноза необходимо обеспечение проходимости дыхательных путей. Операционная бригада должна быть мобилизована и готова к экстренному проведению трахеостомии в случае нарушения проходимости дыхательных путей во время индукции. Необходимо иметь в распоряжении оборудование, применяемое при сложной интубации, набор эндотрахеальных трубок на 0,5-1 размер меньше обычных), испарители галотана и севофлюрана, по возможности гелиокс, набор для проведения крикотиротомии с последующим подключением к ИВЛ и присутствие опытного персонала. Осуществляйте индукцию анестезии ингаляцией смеси кислорода и галотана, либо севофлюрана с предшествующей преоксигенацией, при этом позвольте ребенку находится на коленях у родителей. Индукция анестезии может быть длительной по времени, но поддержание проходимости дыхательных путей и спонтанного дыхания должно быть основной целью. Применение СРАР (ИВЛ с постоянным положительным давлением в дыхательных путях) на уровне 5—10 см водн. ст. и приема с ручным выдвижением нижней челюсти обычно способствует обеспечению проходимости дыхательных путей. Гелиокс может оказывать положительный эффект при выраженном сужении дыхательных путей. При достижении адекватного уровня анестезии следует установить внутривенный катетер и осуществить болюсное введение жидкости в объеме 20 мл/кг. При адекватном уровне анестезии осуществите прямую ларингоскопию и эндотрахеальную интубацию; в случае, если проведение интубации при помощи ларингоскопии невозможно, используйте другие устройства (например, эластический буж, фиброоптический бронхоскоп) на фоне поддержания самостоятельного дыхания. При утрате контроля за проходимостью дыхательных путей или неудачной попытке интубации, следует осуществить трахеостомию (или крикотиротомию). У взрослых пациентов, способных к сотрудничеству с медперсоналом, оцените возможность фиброоптической интубации пациента в сознании при полной готовности операционной бригады. Оротрахеальная трубка может быть заменена на назотрахеальную для обеспечения комфортного состояния пациента при прямой интубации.

В. Пациент транспортируется в ОИТ для дальнейшего лечения и мониторинга, при этом осуществляется введение седативных средств и миорелаксантов. Лечение в ОИТ включает антибиотики (цефотаксим, цефтриаксон), инфузионную терапию и поддерживающую терапию до уменьшения отека дыхательных путей, обычно в течение 24—48 ч. Введение кортикостероидов перед экстубацией может снизить постэкстубационный стридор, в частотности у детей. Оценку состояния дыхательных путей осуществляют посредством фиброоптической назоларингоскопии, прямой ларингоскопии или теста на «утечку» воздуха между эндотрахеальной трубкой и стенкой трахеи.