Техника устойчивого спондилодеза поясничного отдела позвоночника - медицинская статья, новость, лекция

Техника устойчивого спондилодеза поясничного отдела позвоночника

В этой статье мы подробно рассмотрим технику устойчивого спондилодеза поясничного отдела позвоночника, а также положение больного на операционном столе.

Положение на операционном столе

Положение больного при устойчивом спондилодезе поясничного отдела позвоночника - на животе на ортопедическом столе с подъемным валиком или специальным подъемным устройством. Как валик, так и подъемное устройство должны быть покрыты плотной поролоновой или ватной подушкой во избежание сильного давления на брюшные сосуды. В этом отношении более удобным является устройство типа салазок, расположенное продольно к длинной оси операционного стола.

Операционное поле после соответствующей обработки покрывают, как обычно, стерильными простынями в два слоя, края простыней подшиваются к коже. Предварительно на межъягодичную область накладывают салфетки, смоченные слабым раствором сулемы. Открытой оставляют лишь позвоночную область на протяжении разреза.

Техника операции

Разрез кожи при устойчивом спондилодезе поясничного отдела позвоночника может быть линейным по ходу остистых отростков или полуовальным (рисунок №1). Кожу и подкожную клетчатку рассекают до верхушек остистых отростков. Разрез для доступа к пояснично-крестцовому отделу начинают на один сегмент выше и доводят его до крестца. В вышележащих отделах разрез кожи не должен препятствовать хорошему подходу к спинному мозгу и размещению костных трансплантатов. Подкожную фасцию рассекают и тупым путем отодвигают латерально. Обнажается, плотная блестящая грудопоясничная фасция. Отступая на 1,5-2 см от линии остистых отростков, ее рассекают с обеих сторон на протяжении всего кожного разреза, образуя широкие основания на концах (рисунок №2).

Образовавшийся фасциальный лоскут отделяют от мышц до места его прикрепления к остистым отросткам. Острой лопаткой-распатором скелетируют боковые поверхности остистых отростков, дужек и область суставных отростков (рисунок №3).

Данная манипуляция при свежих переломах позвоночника должна проводиться очень осторожно; в этих случаях на уровне перелома под контролем пальца следует пересекать короткие мышцы в месте прикрепления к остистым отросткам и осторожно обнажать поврежденные дужки. Кровотечение из отдельных мышц останавливают тугой тампонадой с горячим физиологическим раствором. Края раны разводят двумя механическими острозубыми ранорасширителями, введенными в краниальный и каудальный концы мышечной раны. В центральную часть раны выступают остистые отростки, покрытые фасциальным лоскутом и соединенные межостистыми связками. На уровне поврежденного позвонка (при переломах) или на уровне патологически измененного диска или смещенного позвонка, но не ниже межостистой связки L₄-L₅, мягкие ткани между остистыми отростками рассекают до их основания (рисунок №4).

Края пересеченного фасциального лоскута прошивают и берут на прочные держалки. Остистые отростки резецируют у основания (рисунок №5).

При повреждениях резецируют отростки поврежденных и смежных с ними неповрежденных позвонков. При остеохондрозе резецируют остистые отростки позвонков, образующих сегмент измененного диска. При спондилолистезе резецируют остистый отросток позвонка с лизированной дужкой и отростки двух смежных позвонков. Отростки можно скусить изогнутыми щипцами Листона или отпилить пилой Джилли, подведенной к основанию остистого отростка. Отсеченные остистые отростки отворачивают и подтягивают кверху (в нижнем углу раны - книзу).

Тонкой пилой-ножовкой остистые отростки распиливают в сагиттальном направлении до самых верхушек (рисунок №6) и раскрывают в виде створок или книги (рисунок №7).

Концы пересеченного костно-фасциального лоскута подтягивают за держалки и прикрепляют к замкам ранорасширителей (рисунок №8).

Производят ламинэктомию с удалением костных отломков (удалять осторожно!). Дужки откусываются ламинэктомом типа Борхардта. Более удобны кусачки с уплощенной и слегка заостренной задней щечкой, что позволяет пройти под дужку - это облегчает процесс ее удаления и уменьшает опасность ранения дурального мешка или корешков. Скусывание дужек начинают с истонченной их части, по направлению к корням остистых отростков. Удаляются дужки двух-трех или более позвонков в зависимости от протяженности повреждения позвоночника (и поражения спинного мозга). Дужки удаляют кверху и книзу до обнажения неизмененной эпидуральной клетчатки (рисунок №9).

Скелетируют суставные отростки боковых суставов (верхний и нижний) и медиальную часть задней поверхности поперечных отростков (рисунок №10).

Короткие мышцы в этой области следует пересекать между зажимами и коагулировать из-за проходящей здесь ветви межпозвонковых вен.

Затем, после удаления всех костных обломков, под визуальным контролем производят вправление вывиха и смещенных фрагментов сломанного позвоночника. Его осуществляют путем вытяжения за нижние конечности (фиксируют туловище к операционному столу) и ручным вправлением костных отломков. Одновременно могут применяться одно- или двузубные крючки, введенные под уцелевшие дужки: с их помощью растягивают и приподнимают фрагменты сломанного позвоночника. Может быть применен и рычаговый способ - подводят под смещенный кпереди фрагмент элеватор, и, упирая его о выступающий фрагмент, последний приподнимают. Применение такого приема требует осторожности. При свежих переломах вправление и сопоставление отломков почти всегда удается, но они легко смещаются вновь. Движения, во избежание повреждений тонкослойных венозных образований на передней поверхности позвоночника и спинного мозга, не должны быть резкими.

Церлюк Б.М. рекомендует производить вправление до вскрытия твердой мозговой оболочки. Вопрос о ее вскрытии решается после вправления подвывиха и сопоставления отломков. При повреждении спинного мозга ее следует вскрывать обязательно. Перед этим следует сменить перчатки и обложить края операционной раны свежими салфетками. Края костной раны должны быть гладкими, без костных шипов и выступов; они обкладываются влажными спрессованными ватными пластинками, прошитыми черными нитками. Такие «ватники» хорошо облегают стенки костной раны. В центральной части прошивают поверхностный слой твердой мозговой оболочки двумя тонкими иглами и приподнимают ее в виде складки. Складка пересекается скальпелем плашмя. В дефект вводят специальные ножницы с тупыми концами. Твердую мозговую оболочку вскрывают снизу вверх на необходимом протяжении, не доходя нескольких миллиметров до верхнего и нижнего полюсов костной раны. Края твердой мозговой оболочки берут на держалки (рисунок №11).

Если мозг пульсирует, можно паутинную оболочку не вскрывать. Если пульсации нет, то ее нужно надрезать тонким острым скальпелем или приподнять острой иглой и надорвать. Выделяется спинномозговая жидкость, скорость истечения которой при проходимости подпаутинного пространства увеличивается под действием ликвородинамических проб.

При травмах с повреждением спинного мозга всегда могут иметь место кровоизлияние, гематомы, ликворные подушки или мозговой детрит. Все это удаляется отсосом через влажные марлевые салфетки и вымывается теплым физиологическим раствором или раствором фурацилина 1:5000. У больных с анатомическим перерывом спинного мозга удаляют размозженные участки проксимального и дистального его отделов. После проверки проходимости подпаутинного пространства осматривают переднюю и заднюю камеры подпаутинного пространства, затем заднюю, боковую и, по показаниям, переднюю поверхность спинного мозга. Спинной мозг при этом осторожно отодвигают в сторону узким мозговым шпателем и пересекают зубчатые связки. Иногда для лучшего обзора передней поверхности спинного мозга и трансдурального доступа к передней стенке позвоночного канала приходится пересекать один-два задних корешка после предварительной инфильтрации 2%-ным раствором новокаина. Сосуды, сопровождающие корешки, отделяются. Необходимо осмотреть или пропальпировать переднюю стенку дурального мешка, чтобы не. осталось клиновидного выпячивания костного отломка или грыжевого выпячивания поврежденного диска, сдавливающих спинной мозг. Все причины, обусловливающие сдавление спинного мозга, по возможности должны быть устранены. Должна появиться пульсация спинного мозга в уцелевшей его части и восстановиться ликворообращение. Этому способствует анатомическое восстановление позвоночного канала, к чему и сводится ортопедическая сторона операции. При отсутствии отека спинного мозга, заметных кровоизлияний и нарушения крово- и ликворообращения твердая мозговая оболочка ушивается тонким шелком непрерывным или узловатыми швами. Дефект оболочки на передней стенке не ушивается. При грубых повреждениях спинного мозга или значительном отеке твердая мозговая оболочка не ушивается. Во избежание образования ликворного свища рекомендуется пластика твердой мозговой оболочки собственными тканями (поверхностная фасция спины или тонкий слой мышечной ткани с апоневрозом). Лоскут соответствующих размеров накладывают на рассеченную твердую мозговую оболочку и прикрепляют к ней по краям отдельными узловатыми швами (рисунок №12).

Второй этап операции устойчивого спондилодеза поясничного отдела позвоночника - фиксация позвоночника - начинается с артродеза боковых суставов. Тонким длинным круглым шилом, под контролем пальца, подведенного к наружной поверхности верхнего суставного отростка, прокалывается сквозной канал через оба суставных отростка, образующих боковой сустав (рисунок №13).

Если суставные отростки повреждены, то канал проводится на уровне их основания через суставные отростки поврежденных и - обязательно! - через отростки интактных позвонков. После создания канала в него вводят проволочный проводник, который в глубине под визуальным контролем захватывают инструментом и подтягивают кверху (рисунок №14).

В петлю проводника вводится двойная капроновая нить № 7 таким образом, чтобы петля нити располагалась кнаружи от суставных отростков (рисунок №15).

После проведения всех нитей (не менее трех-четырех с каждой стороны) через их петли проводят компактный костный трансплантат и подтягивают его к ложу (рисунок №16).

Трансплантат ложится на заднюю поверхность реберных отростков, прилегая к наружной поверхности суставных отростков. Одной рукой крепко затягивают нитку, а другой вставляют в отверстие канала костную затычку и забивают ее с помощью импактора и молотка (рисунок №17).

Таким образом нитка укрепляется в натянутом состоянии и плотно удерживает костный трансплантат. Затем разнимают свободные концы ниток, между которыми укладывают второй, аналогичный, костный трансплантат, и нити завязывают отдельными узлами (рисунок №18).

Затем проводят артродезирование с противоположной стороны (рисунок №19).

Концы ниток сохраняются для укрепления срединного трансплантата и скрепления всего костного блока. Подготавливается выемка у основания остистых отростков на концах костной раны (рисунок №20), куда будет вклинен средний (пятый) трансплантат.

Для этого увеличивается кифозирование поясничного отдела позвоночника (подъема валика или салазок). Иногда это производит ассистент: стоя на подставке, он обхватывает обеими руками больного на уровне поясничной области, сгибая его.

Сначала внедряют трансплантат в краниальный остистый отросток, а затем в каудальный (рисунок №21).

При этом хорошо натягивают нижний костно-фасциальный лоскут, вставляют узкое желобоватое долото, по выпуклой поверхности которого своей зарубкой скользит трансплантат. Валик опускается и восстанавливается прежнее положение больного (лордоз позвоночника). Центральный трансплантат оказывается плотно ущемленным между остистыми отростками. Над трансплантатом с обеих сторон завязываются концы нитей (рисунок №22).

Для большей прочности завязывают каждую нить в отдельности тремя узлами. Подобная связка образует единый блок поврежденного отдела позвоночника с костными трансплантатами. Трансплантаты прикрываются костно-фасциальным лоскутом. Предварительно пересеченные части остистых отростков прокалываются тонким шилом, и через это отверстие проводят нить для их прикрепления к костным трансплантатам (рисунок №23).

Фрагменты остистых отростков прикрепляются матрацным швом. Сначала подшивают остистый отросток у основания лоскута, а затем у его конца (рисунок №24).

По бокам накладывают дополнительные швы на фасциальную часть лоскута и костные трансплантаты (рисунок №25).

В глубину раны вводят резиновую дренажную трубку, которая выводится через небольшой дополнительный кожный разрез. Над костно-фасциальным лоскутом ушиваются отслоенные мышцы спины. Дренажная трубка прикрепляется к коже отдельными швами и закрывается стерильной перчаткой.