Чрезбрюшинный спондилодез люмбосакрального сегмента позвоночника - медицинская статья, новость, лекция

Чрезбрюшинный спондилодез люмбосакрального сегмента позвоночника

В этой статье по нейрохирургии мы подробно разберем чрезбрюшинный спондилодез люмбосакрального сегмента позвоночника, а именно:

• показания,
• осложнения,
• анатомо-топографические особенности операционного доступа,
• подготовка к операции,
• техника операции,
• послеоперационный период.

Особенность метода - чрезбрюшинный подход к promontorium, менее сложный, чем забрюшинный. Метод обеспечивает стабилизацию переднего пояснично-крестцового угла.

Показания к чрезбрюшинному спондилодезу люмбосакрального сегмента позвоночника

• Спондилолистез 5-го поясничного позвонка, особенно тяжелая степень (спондилоптоз).
• Остеохондроз диска L₅-S₁.

Осложнения

При неправильно выбранном направлении костный трансплантат может пройти кпереди от крестца или захватить только передний его угол и отколоть его. Боковая девиация трансплантата или чрезмерно глубокое его прохождение могут быть источниками болей. Возможность ранения крупных сосудов. Послеоперационные грыжи.

Анатомо-топографические особенности операционного доступа

Чрезбрюшинный доступ разрезом на уровне пупочной и надлобковой областей живота. Кожа здесь мягкая, очень подвижная; хорошо развит подкожный жировой слой.

Париетальная брюшина внизу переходит на мочевой пузырь и нижнюю стенку полости живота. Через париетальный листок брюшины видна бифуркация аорты, общие подвздошные артерии и вены. Между ними выступает promontorium, покрытый рыхлой клетчаткой, в которой расположены срединная крестцовая артерия и срединная крестцовая вена (одна или несколько ветвей).

Подготовка к операции

Подготовка к операции, как к любой лапаротомии. У женщин необходимо провести полноценное гинекологическое обследование, включая бактериологические анализы, и исключить воспалительные процессы женской половой сферы. В этих случаях предпочтительнее забрюшинный подход. Особенно хорошо следует очистить кишечник и опорожнить мочевой пузырь. В день операции побрить переднюю брюшную стенку, лобок и верхнюю треть передних поверхностей бедер.

Техника чрезбрюшинного спондилодеза люмбосакрального сегмента позвоночника

Положение больного на операционном столе - на спине, с несколько приподнятым тазом, под который подкладывается плоский валик. После вскрытия брюшной полости придается положение Тренделенбурга - наклоняется головной конец операционного стола.

Расстановка хирургов обычная. Первый ассистент находится слева от хирурга, напротив - второй, рядом с ним - операционная сестра.

Техника операции

После обработки кожи спиртом и настойкой йода больного покрывают двойным слоем стерильных простыней, оставляя открытым прямоугольник на уровне пупочной и надлобковых областей. Края простыней подшиваются к коже.

Разрез кожи - параректальный или срединный по ходу белой линии живота, без обхода или с обходом пупка слева и над ним на 2-3 см. Это создает свободный доступ к малому тазу (рисунок №1).

Рассекают кожу и подкожную клетчатку, затем апоневроз до предбрюшинной клетчатки. Края раны подшиваются к отдельным полупростыням или полотенцам. Предбрюшинная клетчатка расслаивается, и обнажается париетальная брюшина. Листок брюшины приподнимается в складку двумя зажимами. Приподнятую складку рассекают, вскрывая брюшную полость. Пересеченные листки брюшины подтягиваются и прикрепляются к простыням зажимами Микулича. После этого опускается головной конец операционного стола: это облегчает отведение кишечника от операционного поля. Кишечник отгораживается влажным полотенцем, смоченным теплым физиологическим раствором. Края операционной раны широко растягиваются механическими ранорасширителями. Отгораживаются мочевой пузырь и органы малого таза (один из ассистентов постоянно следит, чтобы органы брюшной полости и малого таза были хорошо отгорожены влажными салфетками или полотенцем).

Обнажается promontorium, покрытый париетальной брюшиной, которую берут двумя пинцетами в складку и рассекают над раздвинутыми браншами изогнутого инструмента-расслоителя тканей (рисунок №2). В рану выступает бифуркация аорты, общие подвздошные артерии и вены, покрытые жировой клетчаткой. Коагулируются мелкие сосуды клетчатки, которая тупо расслаивается инструментом. Обнажаются срединные крестцовые артерия и вена(ы). Сосуды выделяют и пересекают. После этого мобилизуются крупные сосуды, раскрывается диск L₄-L₅, тело L₅ и диск L₅-S₁. Сосуды отгораживают отдельными иглами с одетыми на них резиновыми трубками и страхуют глубокими зеркалами (рисунок №3).

Отвесным разрезом рассекают переднюю продольную связку между двумя параллельными горизонтальными разрезами, образовавшиеся два листка отворачивают в стороны. Может быть и П-образный разрез с формированием прямоугольного лоскута, который перемещается книзу или кверху и может служить дополнительной защитой для сосудов (рисунок №4). Дальнейшая тактика зависит от патологического субстрата.

При остеохондрозе вскрывают диск L₅-S₁, полностью вычерпывают его острой ложкой или кюреткой и с помощью долота или цилиндрической фрезой снимают замыкательные пластинки. В образовавшийся дефект вбивают костный трансплантат необходимого размера, взятый из крыла подвздошной кости (рисунок №5).

Трансплантат и весь оперированный сегмент укрепляется дополнительным костным штифтом (рисунок №6).

При спондилолистезе применяется стабилизация пояснично-крестцового сегмента с укреплением всего угла.

Подготовка костных трансплантатов

Церлюк Б.М. использует консервированные холодом костные аллотрансплантаты. Наиболее подходящей по форме и механическим свойствам является малоберцовая кость.

По данным боковой рентгенограммы позвоночника подготавливается костный фрагмент необходимой длины (8-10 см). Желательно, чтобы краниальный конец костного фрагмента был шире каудального. Узкий конец заостряется. На широком конце просверливается отверстие по типу ушка швейной иглы. Оно должно быть достаточно большим, чтобы могло пропустить второй костный трансплантат. Последний должен быть утолщен на одном конце и заострен на другом (рисунок №7). Прохождение трансплантата через ушко и угол между ними проверяют до их внедрения в тела позвонков.

Метод стабилизации

Шилом проводят канал, начиная от верхне-переднего угла тела L₅ к центру верхней площадки крестца (рисунок №8). Чем больше передний наклон пятого поясничного позвонка, тем больше кпереди отклоняется ручка шила, приближаясь к прямому углу. Угол направления шила можно контролировать боковой рентгенограммой. Канал расширяют электросверлом и вбивают в него приготовленный костный трансплантат (рисунок №9).

Известно, что при спондилодезе L₅-S₁ лежащий выше диск L₄-L₅ берет на себя всю дополнительную нагрузку, будучи и без того физиологически самым нагруженным позвоночным сегментом. В этом диске быстро прогрессируют дегенеративные процессы с последующими клиническими проявлениями. Поэтому Церлюк Б.М. при хирургическом вмешательстве на диске L₅-S₁ укрепляет также и диск L₄ и L₅ путем проведения через центральную его часть в тело L₄ второго трансплантата, непосредственно связанного с первым (рисунок №10). Это укрепляет весь пояснично-крестцовый угол.

При забивании основного костного трансплантата необходимо следить, чтобы не повредить ушко, - это нарушит взаимосвязь трансплантатов и обеспечивающую стабильность.

Над трансплантатами ушивается передняя продольная связка. Брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом. Шелковыми швами тщательно ушивают листки апоневроза. Особенно следует следить за герметичностью швов в области пупка. Кожная рана зашивается наглухо. Чрезбрюшинный спондилодез люмбосакрального сегмента позвоночника протекает почти бескровно.

Послеоперационный период

Послеоперационный период после перенесенного чрезбрюшинного спондилодеза люмбосакрального сегмента позвоночника больной проводит на свободном постельном режиме, на обычной койке. Как при любой лапаротомии, могут наблюдаться парез кишечника или задержка мочеиспускания. Под воздействием стимулирующей физикальной и медикаментозной терапии они проходят и спустя два-три дня физиологические отправления нормализуются. Обработка и перевязка раны проводится по стандартной методике.

После операции по поводу остеохондроза больному разрешается ходить в полужестком корсете через 10-14 дней. Корсетом он пользуется до года при обязательном массаже и лечебной физкультуре для укрепления мышц спины.

После операции по поводу спондилолистеза, при нарушении целостности задних структур (спондилолиз) больной находится в постели полтора-два месяца, до наступления фиброзного сращения дисков. Затем ему разрешается подниматься в корсете, которым следует пользоваться до года.