Анестезия и курение - медицинская статья, новость, лекция

Анестезия и курение

Несмотря на значительное снижение распространенности курения в США в течение последних трех десятилетий, 25% американцев считают себя курильщиками. Сигаретный дым содержит более 4000 веществ в газообразной форме и виде частиц. Пагубное воздействие курения на органы и системы - даже у курильщиков без клинических проявлений заболеваний - влияет на возможность развития периоперационных осложнений. Курение сигарет стимулирует выработку печеночных ферментов, увеличивая тем самым метаболизм некоторых препаратов, например, варфарина, имипрамина и теофиллина.

Анестезия у курильщиков

А. Наиболее важные респираторные последствия курения - гиперсекреция мокроты, сужение просвета бронхиол с повышением их запирающей способности и тенденция к нарушению вентиляционно-перфузионного отношения. Повышается также рефлекторная чувствительность нижних проводящих и верхних дыхательных путей, увеличивается проницаемость респираторного эпителия, имеются некоторые признаки разрушения сурфактанта. Если у пациента появляются симптомы острого легочного заболевания (например, хрипы), необходимо принять решение, проводить ли хирургическое вмешательство или попытаться улучшить состояние пациента с помощью антибиотиков, физиотерапии или b-агонистов в зависимости от экстренности операции. Риск развития послеоперационных легочных осложнений, таких как пневмония, дыхательная недостаточность или ателектазы, у курильщиков в четыре раза выше, чем у некурящих. Обсуждается вопрос о том, когда следует прекращать курение перед операцией. Данные ряда обсервационных ретроспективных исследований свидетельствуют, что отказ от курения на короткий срок (менее 8 недель) незначительно увеличивает риск развития осложнений. Доказано, что для восстановления макрофагальной функции и уровня цитокинов до уровня некурящего человека требуется отказ от курения как минимум на 6 месяцев. Однако повышенная чувствительность верхних дыхательных путей возвращается к норме в течение нескольких дней после прекращения курения.

Поражение сердечно-сосудистой системы при курении обусловлено главным образом никотином и монооксидом углерода (СО). Стимуляция никотином адренергической системы повышает потребность миокарда в кислороде, что сочетается со снижением доставки кислорода в результате повышения системного сосудистого сопротивления. У заядлых курильщиков содержание карбоксигемоглобина достигает 5-15% от уровня всего гемоглобина. Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево ухудшает переход кислорода от гемоглобина тканям. Прекращение курения вечером накануне операции снижает концентрацию карбоксигемоглобина до уровня некурящего человека, нормализует кривую диссоциации оксигемоглобина, и должно настойчиво рекомендоваться анестезиологом. Как оказалось, проведение никотинзаместительной терапии (НЗТ) не повышает риск сердечно-сосудистых осложнений.

Курение снижает иммунный ответ. Вкупе с системной тканевой гипоксией и повреждением сосудов это приводит к повышению частоты раневых инфекций у курильщиков. Сочетание прекращения курения и никотинзаместительной терапии резко снижает риск инфицирования ран в сравнении с контрольной группой. Перечисленные выше долговременные и кратковременные осложнения, имеющие место при продолжении курения, подчеркивают благоразумность рекомендаций по отказу от курения в предоперационный период вне зависимости от времени до оперативного вмешательства, и необходимость активно поддерживать курильщиков в отказе от курения и, при необходимости, в получении никотинзаместительной терапии.

Б. В течение операции должна постоянно проводиться кислородотерапия несмотря на вид планируемой анестезии. Применение регионарной и местной анестезии позволяет избежать манипуляций на дыхательных путях и потенциальных осложнений. При наличии показаний к общей анестезии обращайте внимание на повышенную чувствительность верхних дыхательных путей как при индукции анестезии, так и при выходе из наркоза. В/в введение лидокаина во время индукции может снизить раздражение дыхательных путей, также для предупреждения ларингоспазма следует вводить адекватные дозы препаратов для индукции, особенно при использовании устройств, вводимых выше голосовой щели. Использование увлажнителя может предупредить пересыхание дыхательных путей и сгущение мокроты. При высоких концентрациях карбоксигемоглобина показания пульсоксиметра иногда неточны, а мониторинг при анестезии концентрации СО₂ в конце выдоха (капнография) может не отражать газовый состав крови, а именно уровень СО₂ в артериальной крови, в результате бронхоспазма или задержки открытия в виду гиперсекреции. Следует проводить тщательный мониторинг нервно-мышечной блокады, так как индукция печеночных ферментов может изменить метаболизм мышечных релаксантов. Эвакуация секрета через ЭТТ перед экстубацией способствует уменьшению количества отделяемого в дыхательных путях.

В. В послеоперационном периоде следует проводить тщательный мониторинг курильщиков для предупреждения развития легочных осложнений, а также при необходимости проводить поддерживающую оксигенацию в отделении посленаркозного наблюдения. К счастью, послеоперационная тошнота и рвота среди курильщиков встречаются реже. Следует поощрять курильщиков использовать периоперационный период как возможность надолго бросить курить.