Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) - медицинская статья, новость, лекция

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS, ТВПШ) представляет собой чрескожный шунт, проложенный через печень, и соединяющий правую или левую воротную вену с одной из трех основных печеночных вен. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование проводится под рентгенологическим контролем, направлено на декомпрессию портального кровотока у пациентов с портальной гипертензией и выполняет ту же физиологическую функцию, что и хирургический портокавальный анастомоз «конец в конец».

Обычно катетеризируется правая внутренняя яремная вена (наиболее прямой подход к нижней полой вене), но возможна также катетеризация левой внутренней яремной вены, правой наружной яремной вены или бедренных вен. Катетер продвигается через правое предсердие в нижнюю полую вену, а затем в правую печеночную вену. Гепатофлебограмма клиновидной формы позволяет определить расположение воротной вены. Пункционная игла проводится через паренхиму печени в воротную вену. После этого внутрипеченочный тракт расширяется при помощи баллона, затем устанавливается стент и расширяется до диаметра 8-12 мм.

Преимущества TIPS

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование имеет ряд преимуществ по сравнению с хирургическими анастомозами: его можно выполнять у тяжелых больных вместо лапаротомии. Кроме того при этом вмешательстве не нарушается внепеченочная сосудистая анатомия, что имеет большое значение для пациентов, которым планируется проведение трансплантации печени.

Показания и противопоказания к TIPS

Анестезия при TIPS

А. Клиническая оценка

Проведите тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Физиологические нарушения включают все проявления тяжелого заболевания печени. Нарушения функции легких проявляются в виде гипоксии, развивающейся в результате изменения вентиляционно-перфузионного отношения из-за асцита, плеврального выпота, гепатолегочного синдрома или острого респираторного дистресс-синдрома взрослых. Для обеспечения проходимости дыхательных путей рассмотрите необходимость интубации трахеи. При циррозе на фоне алкогольной болезни печени и гемохроматоза высока вероятность сопутствующей сердечной патологии. При циррозе на фоне гепатита С (о данной патологии подробно рассказывает доктор Федосьина из МОНИКИ им. Владимирского) у больного можно заподозрить ВИЧ и наркоманию. Лечите кровотечения из варикозно расширенных вен трансфузией, лекарственными препаратами, эндоскопическим склерозированием или, при необходимости, тампонадой зондом Блэкмора. Осуществляйте трансфузию препаратов крови для поддержания количества тромбоцитов более 50 000 и международного нормализованного отношения ниже 1,8. Для улучшения респираторных показателей и нормализации положения печени может потребоваться проведение парацентеза и торакоцентеза.

Б. Подготовка и мониторинг

При расположении рентгенологического блока в отдалении от банка препаратов крови, анестезиологического персонала и оборудования для длительной реанимации, подготовьте полный набор необходимого анестезиологического оборудования с аппаратурой для мониторинга. При введении проводника через правое предсердие часто развиваются предсердные и желудочковые аритмии. Будьте готовы к проведению инфузионной терапии и убедитесь в присутствии соответствующего персонала. Имейте готовый доступ для постановки дополнительных внутривенных катетеров.

В. Выбор метода анестезии

Процедура трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования занимает 2-3 ч. Пациент должен находиться в неподвижном состоянии. Создание внутрипеченочного тракта к воротной вене может быть болезненным. При плановых вмешательствах в исполнении опытного рентгенолога возможно применение местной анестезии с легкой седацией. Избегайте утраты пациентом сознания и поддерживайте рефлексы из верхних дыхательных путей; у таких пациентов высока вероятность того, что желудок полный и разовьется аспирация. Применяйте препараты короткого действия в сниженных дозах (например, мидазолам, фентанил, ремифентанил) из-за изменения фармакокинетики.

При отсутствии контакта с пациентом, нестабильности его состояния или невозможности применения местной анестезии используйте общую анестезию с ИВЛ. Успешно применялась анестезия пропофолом с постановкой ларингеальной маски, но быстрая последовательная индукция с интубацией трахеи обеспечивает большую защиту дыхательных путей. Могут применяться все препараты для индукции анестезии и ингаляционные анестетики. Помните об изменениях в фармакокинетике:

• снижение связывания с белками,
• повышение объема распределения,
• снижение печеночного метаболизма,
• изменения чувствительности ЦНС.

Имейте как минимум один широкопросветный внутривенный катетер; пациентам в критическом состоянии или с активным кровотечением установите дополнительные внутривенные катетеры и датчики для инвазивного мониторинга анестезии. Обычно рентгенологи проводят катетер через правое предсердие, поэтому избегайте постановки дополнительных ненужных центральных катетеров.

Во время длительных процедур следите за кислотно-основным состоянием, гематокритом, концентрацией электролитов и глюкозы. Мониторируйте диурез (рентгеноконтрастные препараты могут индуцировать или усугублять почечную недостаточность). Избегайте развития гипотермии путем использования устройств для согревания инфузионных растворов и принудительных воздушных обогревателей.

Осложнения включают:

• гипотензию из-за кровотечения из варикозных вен или разрывов печени,
• сердечные аритмии (наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий или желудочков, синусовая брадикардия),
• гипоксию из-за имеющегося плеврального выпота либо развившегося напряженного пневмоторакса,
• острое повышение давления в правом предсердии после декомпрессии воротной вены,
• аспирацию во время экстубации.

Г. Послеоперационное ведение

Экстубируйте стабильных пациентов в конце операции TIPS - трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования. Не экстубируйте нестабильных пациентов которым требуется мониторинг в отделении интенсивной терапии. Осуществляйте мониторинг пациента для выявления послеоперационных осложнений:

• энцефалопатии,
• отека легких,
• сепсиса,
• гемодинамической нестабильности,
• дисфункции или тромбоза шунта.